Informatie en/of vragen

Wilt u informatie, een vraag stellen of een gesprek aanvragen? Gebruik dan het formulier op deze pagina. U dient minimaal de velden met een vetgedrukte tekst in te vullen. Om ons een zo goed mogelijk beeld te kunnen vormen van de context waarin u uw vraag stelt, of van de situatie waarin u zich bevindt, vragen wij u echter vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

U kunt het formulier versturen door middel van de knop helemaal onderaan deze pagina.

N.B. Dit formulier is niet bedoeld voor scholieren die informatie willen
voor hun werkstuk of spreekbeurt over het gehoor en/of doofheid.
Informatie daarover kun je vinden op www.orenomtehoren.nl.


voorletter(s) + naam:
adres:
Postcode + woonplaats:
email-adres:
geboortedatum:
vaste telefoon:
mobiele telefoon:
teksttelefoon:
fax:
   
Wijze van communiceren:
(meerdere keuzes mogelijk)
spraak
schrift
Nederlands met Gebaren (NmG)
Nederlandse Gebarentaal (NGT)
anders, nl:
   
Gehoor:
(meerdere keuzes mogelijk)
plotseling doof geworden
geleidelijk doof geworden
doof geboren
CI-drager (CI = Cochleair Implantaat)
slechthorend
toenemend slechthorend
tinnitus (oorsuizen)
hyperacusis (gevoeligheid voor harde geluiden)
anders, nl:
   

Ik wil graag een informatiepakket ontvangen (controleert u in dit geval s.v.p. uw adresgegevens)

Open vraag: